Name / 氏名*

Company / 会社名*

Department / 部署名

Email / メールアドレス*

Email / メールアドレス (確認用)*

Company URL / サイトURL

TEL / 電話番号*

Employee Size / 従業員規模*

選択してください 1〜3名 4〜9名 10名以下 11〜50名 51〜100名 100〜300名 301名以上 1,000名以上 3,000名以上

Entry Timeline / 進出予定時期*

選択してください すぐにでも 3ヶ月以内 6ヶ月以内 1年以内 2年以内 3年以内 相談したい

Country/ 進出希望国・エリア*

事業内容（商品・サービス）の内容をご記入ください。

※商材がわかるURLなどもございましたらご記入ください。*

解決したい課題をご記入ください。*

希望の進出形態*

選択してください BtoB BtoC BtoB＆C 海外法人設立 店舗開業

いつまでに解決したい課題になりますか。*

選択してください すぐにでも 3ヶ月以内 6ヶ月以内 1年以内 2年以内 3年以内 相談したい

該当の商品・サービスの日本国内の直近の年間売上を教えてください。*

選択してください 〜500万 501~1000万 1001~3000万 3000~5000万 5001~1億 1億〜3億 4億〜10億 11億〜20億 21億〜30億 31億〜50億 51億〜

商材・サービスの平均の価格帯を教えてください。*

選択してください 5,000円以下 5,001円-10,000円 10,001円-30,000円 30,001円-50,000円 50,001円~100,000円 100,001円~300,000円 300,001円~500,000円 500,001円~1,000,000円 1,000,000円以上

進出後の初年度目標売上額*

選択してください 〜500万 501~1000万 1001~3000万 3000~5000万 5001~1億 1億〜3億 4億〜10億 11億〜20億 21億〜30億 31億〜50億 51億〜

進出後の初年度目標はいつまでに達成したいと考えていますか。*

選択してください すぐにでも 3ヶ月以内 6ヶ月以内 1年以内 2年以内 3年以内 相談したい

過去の海外事業の実績*

選択してください なし 年間売上1000万円以下 年間売上1001万円-5000万円 年間売上5001万円以上 進出したが撤退した

社内の海外事業部の有無*

選択してください なし 1人 2~5名 6~10名 10名以上

ロードマップ取得後、どのようなことに活かす予定でしょうか。*

現状で考えている、海外ビジネスの展望を教えてください。

（いつまでに、どのような状態になっていたいか。）*

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